登録販売者継続研修(e-ラーニング)受講申込フォーム

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申込年度 *
販売従事登録証に記載
されている登録番号
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 (修了証に記載されますので記載されているとおりに入力をお願い
 します)

 (集合研修受講データの登録番号と突合しますので正確に入力を
 お願いします)
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受講者氏名 *
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 (修了証に記載されますので正確に入力をお願いします)
 (空白スペースを含めないでください)
性別 *
生年月日 * (西暦)  例 1987/12/31 
会社名 * 
 (株式会社○○、○○株式会社など略さずに入力をお願いします)
所属店舗(薬局)名 *
 (正確な店舗名での入力をお願いします)
勤務先住所 *  例 012-3456
*
 
勤務先TEL *  例 011-123-4567
自宅住所 *  例 012-3456
*
 
自宅TEL   例 011-123-4567
携帯番号   例 090-1234-5678
e-mailアドレス *
 ・メールアドレスには、受講ID、パスワード等、重要な個人情報を
  含むお知らせ、ご案内を返信いたしますので、必ず申込者ご自身
  のみが使用されるメールアドレスとしてください

 ・一つのメールアドレスへ複数名のご登録はできません。店舗の
  パソコンなどで、複数の方が利用されているメールアドレスは
  指定できません。
 ・gmail等のフリーメールを推奨しております

 
※迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、
   以下のドメインを受信できるよう設定してください。
   
@healthcare.ne.jp
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 (※確認のため、同じアドレスをもう一度入力してください)
連絡(返信)先 *勤務先   自宅



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